Perioperatīvais plāns soli pa solim
PRE Pirms operācijas
- Izglīto pacientu: sāpju gaidas, NRS skala, spirometrija, mobilizācija.
- Paracetamols 1 g PO/IV.
- Ogļhidrātu slodze līdz 2 h pirms op.; prehabilitācija.
- Saplāno reģionālo tehniku kopā ar ķirurgu.
- COX-2 tikai ja nieres/hemostāze atļauj; gabapentinoīds tikai izvēlētiem (nieru deva).
INTRA Operācijas laikā
- Ievieto bloku pirms / anestēzijas ievadā (TEA/PVB/ESP/CWI ± intratekāls opioīds).
- Opioīdus taupoša vispārējā anestēzija.
- IV lidokaīns 1,5 mg/kg → 1,5–2 mg/kg/h.
- Ketamīns ≤0,35 mg/kg bolus, ≤1 mg/kg/h.
- Deksametazons ≈8 mg IV ×1.
- Minimizē ilgstošas darbības opioīdus.
POST 0–72 h
- Turpini katetru 48–72 h (sāpju pīķis).
- Plānveida paracetamols 1 g q6h ± NPL (ja nieres atļauj).
- Fentanila / hidromorfona PCA caurlaušanās sāpēm.
- Spirometrija, agrīna mobilizācija, PONV profilakse.
- NRS vadīta eskalācija → skat. labajā pusē.
Reģionālās tehnikas — pamats analgēzijai
| Tehnika | Pārklājums | Priekšrocības | Trūkumi |
|---|---|---|---|
| TEA torakāla epidurāla |
T6–L1 abpusēji |
Labākā dinamiskā (klepus) analgēzija; viscerāls + somatisks; plaušu ieguvums | Hipotensija, urīna aizture, motorā blokāde, vēla mobilizācija; antikoagulācijas ierobežojumi |
| PVB paravertebrāla |
T5–L1 vienpusēji |
≈ TEA, bet mazāk blakņu; ideāla vienpusējai brūcei | Tehniski sarežģītāka; pneimotoraksa risks |
| ESP erector spinae |
T6–T10 (izplatīb.) |
Viegla, droša, opioīdus taupoša; virspusēja → draudzīgāka antikoagulācijai | Mainīgs izplatījums; pārsvarā vienreizēju devu dati |
| CWI brūces infiltrācija |
tikai brūce | Bez neiroaksiāla riska; lētāka; mazāk blakņu | Vājāka agrīnā analgēzija; nav viscerāla pārklājuma |
| Intratekāls opioīds spinālais |
segmentārs | Spēcīga 18–24 h analgēzija; vienkārša; opioīdus taupoša | Vēla elpošanas nomākšana, nieze; tikai vienreizēja deva |
Plaušu aprūpe un mobilizācija analgēzijas mērķis
- Stimulējošā spirometrija ik stundu nomoda laikā — pretdarbojas diafragmas šinēšanai.
- Agrīna mobilizācija POD 0–1: sēdēšana, stāvēšana, staigāšana, tiklīdz hemodinamika ļauj.
- Klepus atbalsts ar spilvenu pie brūces; aktīva sekrētu evakuācija.
- VTE un PONV profilakse — slikta dūša un imobilitāte kavē atveseļošanos.
- Pietiekama sāpju kontrole = priekšnosacījums efektīvam klepum un mobilizācijai.
Zāļu īsā atsauce deva · ievade · nieres
| Zāles | Deva un ievade | Nieru piezīme |
|---|---|---|
| Paracetamols | 1 g PO/IV q6h | Nav korekcijas |
| NPL (ketorolaks/celekoksibs) | ketorolaks 15–30 mg IV q6–12h | Izvairies ja eGFĀ <60 |
| Fentanils | PCA 10–20 µg bolus | Ieteicams |
| Hidromorfons | 0,2–0,4 mg IV, titrēt | Lietot ar titrēšanu |
| Oksikodons | 5–10 mg PO | Samazināt devu |
| IV lidokaīns | 1,5 mg/kg, tad 1,5–2 mg/kg/h | Nav (aknu piesardzība) |
| Ketamīns | ≤0,35 mg/kg bolus, ≤1 mg/kg/h | Nav |
| Deksametazons | 0,1–0,2 mg/kg IV ×1 (≈8 mg) | Nav |
| Deksmedetomidīns | ≤0,5 µg/kg, tad ≤0,25 µg/kg/h | Nav |
| Magnijs | 30–50 mg/kg, tad 10 mg/kg/h | Izvairies / ↓ |
| Morfīns · Petidīns · Kodeīns · Tramadols | — | ✕ IZVAIRIES |
Īpašās pacientu grupas pielāgo pieeju
| Grupa | Pieeja |
|---|---|
| Daļēja nefrektomija / vienīgā niere | Stingri izvairies no NPL un magnija; tikai fentanils / hidromorfons; nodrošini euvolēmiju; cieši seko kreatinīnam un diurēzei. |
| Gados vecāki | ↑ jutība pret opioīdiem un sedatīviem; priekšroka reģionālajai; ↓ opioīdu devas; izvairies no gabapentinoīdu–opioīdu kombinācijas (delīrijs). |
| Opioīdu tolerance | Turpini bāzes opioīdu; pievieno ketamīnu; prioritāte reģionālajai; gaidi lielāku vajadzību → iesaisti sāpju dienestu. |
| Antikoagulācija | Neiroaksiāls / dziļš bloks tikai pēc ASRA intervāliem; citādi → ESP vai CWI. NPL / aspirīns vien nav kontrindikācija blokam. |
| Aknu mazspēja | Ierobežo paracetamola devu; piesardzīgi ar ketamīnu / lidokaīnu (aknu klīrenss); titrē fentanilu / hidromorfonu. |
⬤ Nieru drošība — nosaka zāļu izvēli
Nefrektomija ↓ nefronu masu, iespējama vienīgā (solitāra) niere → augsts AKI (akūta nieru bojājuma) risks.
✓ IETEICAMIbez korekcijas
Fentanils (nav aktīvu nieru metabolītu) · Hidromorfons (titrēt) · Paracetamols · Ketamīns · Lidokaīns · Deksametazons · Deksmedetomidīns.
▲ PIESARDZĪBAindividuāli
NPL — izvairies ja eGFĀ <60, vienīgā niere, daļēja nefrektomija, hemodinamiska nestabilitāte; nodrošini euvolēmiju. Oksikodons — ↓ deva. Gabapentinoīdi — korekcija pēc CrCl, nav rutīnā. Magnijs — izvairies/↓.
✕ IZVAIRIESuzkrājas
Morfīns (M6G/M3G → neirotoksicitāte; HNS 4.–5. st. — nelietot) · Petidīns (norpetidīns → krampji) · Kodeīns / Tramadols (neparedzami metabolīti).
⚑ Eskalācija — kad standarta terapija nepalīdz
⚠
Iedarbini, ja NRS ≥4 miera stāvoklī VAI NRS ≥6 kustībā, neskatoties uz terapiju. Ej soli pa solim — neej uzreiz pie opioīdiem.
0
Novērtē vispirms
Vai blokāde / katetrs darbojas? Pārbaudi pozīciju, devu, izplatījumu. Izslēdz ķirurģisku cēloni (asiņošana, hematoma, ileuss).
1
Optimizē neopioīdu bāzi
Plānveida paracetamols 1 g q6h. Pievieno NPL / COX-2, ja nieres atļauj.
2
Pievieno adjuvantu
IV lidokaīna infūzija un/vai mazu devu ketamīns (subanestētiski).
3
Pastiprini reģionālo
Koriģē katetra devu; atkārto / pievieno bloku (piem., ESP). Apsver intratekālu opioīdu nākotnes plānā.
4
Eskalē opioīdu
Fentanila / hidromorfona PCA titrēšana. NE morfīns · petidīns · kodeīns.
5
Iesaisti komandu
Akūto sāpju dienests / anesteziologs; pārrunā ar ķirurgu; pārvērtē diagnozi.
Katrā solī monitorē: elpošana · sedācijas līmenis · NRS (mierā un kustībā) · kreatinīns / diurēze.
⚠ Brīdinājuma zīmes — rīkojies nekavējoties
- ↑ kreatinīns / oligūrija → atcel jebkuru NPL, novērtē šķidruma līdzsvaru.
- Pārmērīga sedācija / delīrijs → samazini opioīdu, balsties uz reģionālo + neopioīdiem.
- Elpošanas nomākums → aptur opioīdu; apsver naloksonu; nodrošini elpceļus.
⚕ Sadarbība ar ķirurgu
- Pirms op.: vienojies par reģionālo tehniku — vai būs ribas rezekcija? vienpusēja/abpusēja brūce? plānotais griezuma līmenis (T8–L1).
- Koagulācija: saskaņo neiroaksiāla bloka laiku (ASRA intervāli); ja antikoagulēts → ESP vai CWI.
- Op. laikā: ķirurgs var ievietot brūces katetru vai veikt blokādi tiešā redzeslokā.
- Pēc op.: ja sāpes nepāriet — kopā izslēdziet ķirurģisku cēloni (hematoma, infekcija, ileuss) pirms opioīdu kāpināšanas.
- Nieres: kopīgi sekojiet kreatinīnam un diurēzei (īpaši pēc daļējas nefrektomijas / vienīgās nieres).