ROTEM Evidence brief

← Atpakaļ uz portālu

ROTEM has moved in 15 years from research tool to keystone of goal-directed hemostatic therapy in polytrauma. National schools still diverge on thresholds, doses, and product choice. For the resident at the bedside, four numbers matter: FIBTEM A5, EXTEM CT, EXTEM ML, and ionized calcium. 15 gadu laikā ROTEM no pētniecības instrumenta kļuvis par mērķtiecīgas hemostatiskās terapijas stūrakmeni politraumā. Nacionālās skolas joprojām atšķiras robežvērtībās, devās un produktu izvēlē. Rezidentam pie pacienta gultas svarīgi četri skaitļi: FIBTEM A5, EXTEM CT, EXTEM ML un jonizētais kalcijs.

Pathophysiology of trauma-induced coagulopathy Traumas izraisītas koagulopātijas patofizioloģija

ACoTS · Acute Coagulopathy of Trauma-Shock ACoTS · Akūta traumas-šoka koagulopātija

24.4 % of trauma patients arrive coagulopathic before any infusion; mortality 46 % vs 10.9 % — a 4× increase. Brohi, J Trauma 2003;54:1127
Coagulopathy occurs only with tissue hypoperfusion (base deficit > 6 mEq/L). Without hypoperfusion, PT/aPTT remain normal even at high ISS. Brohi/Cohen, Ann Surg 2007;245:812
Mechanism: hypoperfused endothelium upregulates thrombomodulin → thrombin activates protein C → activated PC inactivates FVa & FVIIIa (prolonging PT/aPTT) and inhibits PAI-1 → derepressed fibrinolysis. Cohen, Ann Surg 2012;255:379
High activated protein C correlates with mortality, AKI, nosocomial infection, and multi-organ failure.

24,4 % traumas pacientu ierodas koagulopātijā vēl pirms jebkādas infūzijas; mirstība 46 % pret 10,9 % — 4× pieaugums. Brohi, J Trauma 2003;54:1127
Koagulopātija rodas tikai pie audu hipoperfūzijas (bāzu deficīts > 6 mEq/L). Bez hipoperfūzijas PT/aPTL paliek normāli pat pie augsta ISS. Brohi/Cohen, Ann Surg 2007;245:812
Mehānisms: hipoperfūzijas skartais endotēlijs paaugstina trombomodulīna ekspresiju → trombīns aktivē proteīnu C → aktivētais PC inaktivē FVa un FVIIIa (pagarinot PT/aPTL) un inhibē PAI-1 → fibrinolīzes derepresija. Cohen, Ann Surg 2012;255:379
Augsts aktivētā proteīna C līmenis korelē ar mirstību, AKI, hospitālām infekcijām un poliorgānu mazspēju.

Fibrinolysis spectrum · Denver phenotypes Fibrinolīzes spektrs · Denveras fenotipi

U-shaped mortality curve based on LY30 in rapid TEG. Moore HB, J Trauma Acute Care Surg 2014;77:811
Hyperfibrinolysis (LY30 ≥ 3 %): ~18 % of patients, mortality 44 % — exsanguination dominates.
Physiological (LY30 0.81–2.9 %): ~18 %, mortality 3 %.
Shutdown (LY30 0–0.8 %): ~46–64 %, mortality 17 % — MOF and TBI dominate. The most common phenotype.
Theoretical concern: empirical TXA in shutdown phenotype may cause harm (thrombosis). Basis of CRASH-paradigm vs Denver-paradigm dispute.

U-veida mirstības līkne, balstīta uz LY30 ātrajā TEG. Moore HB, J Trauma Acute Care Surg 2014;77:811
Hiperfibrinolīze (LY30 ≥ 3 %): ~18 % pacientu, mirstība 44 % — dominē izasiņošana.
Fizioloģiskā (LY30 0,81–2,9 %): ~18 %, mirstība 3 %.
Shutdown (LY30 0–0,8 %): ~46–64 %, mirstība 17 % — dominē MOF un TSM. Visbiežākais fenotips.
Teorētiskās bažas: empīriska TXA shutdown fenotipā var nodarīt kaitējumu (tromboze). CRASH-paradigmas pret Denveras-paradigmas strīda pamats.

Endotheliopathy of trauma (EoT/SHINE) Traumas endoteliopātija (EoT/SHINE)

Syndecan-1 ≥ 40 ng/mL at admission → mortality 24.6 % vs 12.1 %; transfusion need 71.7 % vs 36.4 %. Johansson, Ann Surg 2011;254:194
Glycocalyx degradation (heparan sulfate shedding) creates "endogenous heparinization" — anti-Xa activity without exogenous heparin, visible as INTEM/HEPTEM gap. Ostrowski/Johansson, J Trauma 2012;73:60
Trigger: catecholamine storm + hypoperfusion → release of thrombomodulin, syndecan-1, heparan sulfate into plasma; loss of anticoagulant glycocalyx properties.

Syndecan-1 ≥ 40 ng/mL uzņemšanas brīdī → mirstība 24,6 % pret 12,1 %; transfūzijas nepieciešamība 71,7 % pret 36,4 %. Johansson, Ann Surg 2011;254:194
Glikokaliksa degradācija (heparāna sulfāta zudums) rada "endogēno heparinizāciju" — anti-Xa aktivitāti bez eksogēna heparīna, redzamu kā INTEM/HEPTEM atšķirību. Ostrowski/Johansson, J Trauma 2012;73:60
Trigeris: katekolamīnu vētra + hipoperfūzija → trombomodulīna, syndecan-1, heparāna sulfāta izdale plazmā; antikoagulanto glikokaliksa īpašību zudums.

Lethal diamond · concrete numbers Letālais rombs · konkrēti skaitļi

Hypothermia: each −1 °C in core temp = ~10 % loss of factor activity; at 33 °C enzyme activity falls 30 %; platelets dysfunctional < 34 °C (GPIb-vWF). Wolberg, J Trauma 2004
Acidosis: pH 7.4 → 7.2 reduces FVIIa activity by ~50 %, FVIIa/TF complex by ~60 %; at pH 7.1 thrombin generation falls 70 %. Bicarbonate does not restore it. Meng/Martini 2003
Dilution: each litre of crystalloid drops fibrinogen by 0.2–0.3 g/L; > 1.5 L provokes dilutional coagulopathy and amplifies fibrinolysis.
Ionized Ca²⁺ < 1.0 mmol/L: threshold for clinical dysfunction; < 0.9 mmol/L = severe coagulopathy + myocardial depression. Hypocalcemia in first 24 h independently predicts mortality better than fibrinogen, acidosis, or platelets. Vasudeva 2021
Citrate in FFP/platelets/RBC chelates Ca²⁺. Per 4 units of products: 1 g CaCl₂ (10 ml of 10 %). CaCl₂ > gluconate: 270 mg vs 90 mg elemental Ca²⁺ per 10 ml.

Hipotermija: katrs −1 °C centrālajā T = ~10 % faktoru aktivitātes zudums; pie 33 °C enzīmu aktivitāte krītas par 30 %; trombocīti disfunkcionāli < 34 °C (GPIb-vWF). Wolberg, J Trauma 2004
Acidoze: pH 7,4 → 7,2 samazina FVIIa aktivitāti par ~50 %, FVIIa/TF kompleksu par ~60 %; pie pH 7,1 trombīna ģenerācija krītas par 70 %. Bikarbonāts to neatjauno. Meng/Martini 2003
Dilūcija: katrs kristaloīda litrs pazemina fibrinogēnu par 0,2–0,3 g/L; > 1,5 L provocē dilūcijas koagulopātiju un pastiprina fibrinolīzi.
Jonizētais Ca²⁺ < 1,0 mmol/L: klīniskās disfunkcijas slieksnis; < 0,9 mmol/L = smaga koagulopātija + miokarda depresija. Hipokalcēmija pirmajās 24 h neatkarīgi prognozē mirstību labāk nekā fibrinogēns, acidoze vai trombocīti. Vasudeva 2021
Citrāts SSP/trombocītos/eritrocītos saista Ca²⁺. Uz 4 produktu vienībām: 1 g CaCl₂ (10 ml 10 %). CaCl₂ > glikonāts: 270 mg pret 90 mg elementārā Ca²⁺ uz 10 ml.

The "lethal triad" (hypothermia + acidosis + coagulopathy) became the "lethal diamond" with the addition of hypocalcemia. Ditzel 2020; Wray 2021 "Letālā triāde" (hipotermija + acidoze + koagulopātija) kļuva par "letālo rombu", pievienojot hipokalcēmiju. Ditzel 2020; Wray 2021

ii.

ROTEM principle ROTEM princips

Physics: 300 µL citrated whole blood in cuvette is recalcified (20 µL of 0.2 M CaCl₂) and activated with a specific reagent. A pin oscillates at 4.75° with a ~6 s period. As fibrin and platelets restrict pin movement, optical detection (LED → mirror on pin axis → CCD) records the change.
ROTEM Sigma (2018+) — fully automated cartridge system (CompleteHep cartridge: EXTEM + INTEM + FIBTEM + HEPTEM in parallel).
vs TEG (Haemonetics): in TEG the cuvette oscillates around a fixed pin; in ROTEM the cuvette is fixed and the pin oscillates. TEG uses kaolin as activator; ROTEM uses tissue factor (EXTEM) or ellagic acid (INTEM). Functional fibrinogen: ROTEM uses cytochalasin D (FIBTEM); TEG uses abciximab.
vs standard coagulogram: PT/aPTT/INR/Clauss are done on plasma at 37 °C, do not assess platelets or fibrinolysis, take 30–60 min. ROTEM is point-of-care on whole blood; first interpretable amplitude A5 is available 5–10 min after CT — allows real-time decisions.

Fizika: 300 µL citrātu pilnasinis kivetē tiek rekalcificēts (20 µL 0,2 M CaCl₂) un aktivēts ar specifisku reaģentu. Kvīns oscilē par 4,75° ar ~6 s periodu. Fibrīns un trombocīti ierobežo kvīna kustību, optiska detekcija (LED → spogulis uz kvīna ass → CCD) reģistrē izmaiņas.
ROTEM Sigma (2018+) — pilnībā automatizēta kasetņu sistēma (CompleteHep kasete: EXTEM + INTEM + FIBTEM + HEPTEM paralēli).
Pret TEG (Haemonetics): TEG kivete oscilē ap fiksētu kvīnu; ROTEM kivete fiksēta, oscilē kvīns. TEG aktivators — kaolīns; ROTEM — audu faktors (EXTEM) vai elagskābe (INTEM). Funkcionālajam fibrinogēnam ROTEM lieto citohalazīnu D (FIBTEM); TEG — abciksimabu.
Pret standarta koagulogrammu: PT/aPTL/INR/Klausa veic plazmā 37 °C, neizvērtē trombocītus vai fibrinolīzi, aizņem 30–60 min. ROTEM ir point-of-care pilnasinīs; pirmā interpretējamā amplitūda A5 pieejama 5–10 min pēc CT — ļauj pieņemt lēmumus reālā laikā.

iii.

Tests & parameters Testi un parametri

The five tests Pieci testi

Test	Activator	Purpose
EXTEM	Recombinant tissue factor	Extrinsic pathway (FII, V, VII, X, fibrinogen, platelets) — functional PT analogue
INTEM	Ellagic acid + phospholipids	Intrinsic pathway (FII, V, VIII, IX, X, XI, XII) — aPTT analogue, sensitive to heparin
FIBTEM	EXTEM + cytochalasin D	Isolates fibrin contribution (functional fibrinogen)
APTEM	EXTEM + aprotinin	Confirms / excludes hyperfibrinolysis
HEPTEM	INTEM + heparinase	Detects residual heparin or endogenous heparinization

Tests	Aktivators	Mērķis
EXTEM	Rekombinantais audu faktors	Ārējais ceļš (FII, V, VII, X, fibrinogēns, trombocīti) — PT funkcionāls analogs
INTEM	Elagskābe + fosfolipīdi	Iekšējais ceļš (FII, V, VIII, IX, X, XI, XII) — aPTL analogs, jutīgs pret heparīnu
FIBTEM	EXTEM + citohalazīns D	Izolē fibrīna ieguldījumu (funkcionālais fibrinogēns)
APTEM	EXTEM + aprotinīns	Apstiprina / izslēdz hiperfibrinolīzi
HEPTEM	INTEM + heparināze	Atklāj atlikušo heparīnu vai endogēnu heparinizāciju

Key parameters Galvenie parametri

CT (Clotting Time, s)
What forms it: The time from the start of the test (recalcification and activation) until the first fibrin strands begin to form (amplitude reaches 2 mm). It reflects the initiation phase of thrombin generation.
Depends on:
— Coagulation factors: Depending on the test (EXTEM or INTEM), it shows the activity of extrinsic or intrinsic pathway factors.
— Anticoagulants: Highly sensitive to heparin (in INTEM).
— Calcium: Required for all stages of the coagulation cascade.
In simple terms: CT shows how fast the blood can start the clotting process. If CT is prolonged, the problem is in the "ignition" — missing factors or inhibition.
CFT (Clot Formation Time, s) and α-angle (°)
What forms them: These parameters characterize the clot growth kinetics or polymerization rate. CFT measures the time from 2 mm to 20 mm amplitude, while the alpha angle is the slope of this curve.
Depends on:
— Fibrinogen: The main building material for forming the fibrin network.
— Platelets: Their count and activity help "pull together" the fibrin network faster.
In simple terms: If CT was the "ignition", then CFT and the alpha angle represent the clotting speed. A slow growth rate (long CFT, small angle) indicates a lack of materials (fibrinogen) or "workers" (platelets).
A5, A10, A20 — Early amplitudes
What forms them: Clot strength measurements at fixed time points (5, 10, 20 minutes) after the end of CT.
Depends on: Directly depend on the interaction between fibrinogen and platelets at that moment.
In simple terms: A5 is the intensivist's "crystal ball". It allows predicting the final result (MCF) just 5–10 minutes after the test starts, allowing for early transfusion decisions without waiting 45–60 minutes for the test to complete.
MCF (Maximum Clot Firmness, mm)
What forms it: The "peak" of clot strength or maximum stability.
Depends on:
— Platelets (~70%): They form the framework of the clot and ensure its contraction.
— Fibrinogen (~30%): It acts as the "cement" layer between platelets.
— Factor XIII: Stabilizes fibrin polymers with covalent bonds.
In simple terms: It shows how mechanically strong the formed clot is. If the blood vessel is exposed to blood pressure, will this clot hold or be washed away? A low MCF means the clot is fragile (needs fibrinogen or platelets).
ML (Maximum Lysis, %)
What forms it: The percentage of amplitude loss after reaching MCF. Reflects the breakdown of the fibrin network.
Depends on:
— Plasmin activity: The main enzyme that cuts fibrin strands.
— tPA: Tissue plasminogen activator release in shock causes hyperfibrinolysis.
In simple terms: ML shows how fast the blood can dissolve its own clot. If ML > 15%, it is hyperfibrinolysis, and tranexamic acid (TXA) is needed.
LI30, LI60 (%) — Lysis Index
What forms it: Shows what percentage of the clot strength remains at 30 or 60 minutes after CT.
Depends on: The balance between clot formation and fibrinolysis.
In simple terms: The inverse metric of ML. If LI30 is less than 94%, it is a warning sign that the clot is breaking down too fast (active lysis).

CT (Clotting Time, s) — Koagulācijas sākuma laiks
Kas to veido: Tas ir laiks no testa sākuma (rekalcifikācijas un aktivācijas) līdz brīdim, kad sāk veidoties pirmie fibrinogēna pavedieni (amplitūda sasniedz 2 mm). Tas atspoguļo trombīna ģenerācijas iniciācijas fāzi.
No kā atkarīgs:
— Koagulācijas faktori: Atkarībā no testa (EXTEM vai INTEM), tas uzrāda attiecīgi ārējā vai iekšējā ceļa faktoru aktivitāti.
— Antikoagulanti: Ļoti jutīgs pret heparīnu (INTEM gadījumā).
— Kalcijs: Nepieciešams visiem koagulācijas kaskādes posmiem.
Vienkāršāk: CT nevis parāda, cik stiprs būs trombs, bet gan to, cik ātri asinis spēj sākt recēšanas procesu. Ja CT ir pagarināts, problēma ir "aizdedzē" — trūkst faktoru vai ir inhibīcija.
CFT (Clot Formation Time, s) un α-leņķis (°)
Kas tos veido: Šie parametri raksturo tromba augšanas kinētiku jeb polimerizācijas ātrumu. CFT mēra laiku no 2 mm līdz 20 mm amplitūdai, savukārt alfa leņķis ir šīs līknes stāvums.
No kā atkarīgs:
— Fibrinogēns: Galvenais būvmateriāls fibrinogēna tīkla izveidei.
— Trombocīti: To skaits un aktivitāte palīdz ātrāk "savilkt" fibrīna tīklu.
Vienkāršāk: Ja CT bija "aizdedze", tad CFT un alfa leņķis ir recēšanas ātrums. Lēns augšanas ātrums (garš CFT, mazs leņķis) norāda, ka trūkst materiālu (fibrinogēna) vai "strādnieku" (trombocītu).
A5, A10, A20 — Agrīnās amplitūdas
Kas tās veido: Tie ir tromba stipruma mērījumi fiksētos laika punktos (5, 10, 20 minūtes) pēc CT beigām.
No kā atkarīgs: Tie ir tieši atkarīgi no fibrinogēna un trombocītu mijiedarbības tajā brīdī.
Vienkāršāk: A5 ir reanimatologa "kristāla bumba". Tas ļauj ieskatīties nākotnē un prognozēt gala rezultātu (MCF) jau 5–10 minūtes pēc testa sākuma. Tas ļauj pieņemt lēmumu par transfūziju, negaidot testa pabeigšanu (kas aizņemtu 45–60 min).
MCF (Maximum Clot Firmness, mm) — Maksimālais tromba blīvums
Kas to veido: Tas ir tromba stipruma "pīķis" jeb maksimālā stabilitāte.
No kā atkarīgs:
— Trombocīti (~70%): Tie veido tromba karkasu un nodrošina tā kontrakciju.
— Fibrinogēns (~30%): Tas ir "cementa" slānis starp trombocītiem.
— XIII faktors: Tas nostiprina fibrīna polimērus ar kovalentām saitēm.
Vienkāršāk: Tas parāda, cik mehāniski izturīgs ir izveidotais trombs. Ja asinsvads tiks pakļauts asinsspiedienam, vai šis trombs izturēs vai tiks izskalots? Zems MCF nozīmē, ka trombs ir trausls kā vājš želejas gabals (lej fibrinogēnu vai trombocītus).
ML (Maximum Lysis, %) — Maksimālā līze
Kas to veido: Tas ir amplitūdas zudums procentos pēc tam, kad sasniegts MCF. Atspoguļo fibrinogēna tīkla noārdīšanos.
No kā atkarīgs:
— Plazmīna aktivitāte: Galvenais enzīms, kas sagriež fibrīna pavedienus.
— tPA (audu plazminogēna aktivators): Tā izdale šoka gadījumā izraisa hiperfibrinolīzi.
Vienkāršāk: ML parāda, cik ātri asinis spēj pašas izšķīdināt savu trombu. Ja ML > 15%, tā ir hiperfibrinolīze, un ir nepieciešama traneksāmskābe (TXA).
LI30, LI60 (%) — Līzes indekss
Kas to veido: Tas rāda, cik procenti no tromba stipruma ir saglabājušies attiecīgi 30 vai 60 minūtes pēc CT beigām.
No kā atkarīgs: Atkarīgs no līdzsvara starp tromba veidošanos un fibrinolīzi.
Vienkāršāk: Tas ir apgriezts ML rādītājs. Ja LI30 ir mazāks par 94%, tas ir brīdinājuma signāls, ka trombs sabrūk pārāk ātri (notiek aktīva līze).

Reference intervals (Werfen, ROTEM delta, adults) Atsauces intervāli (Werfen, ROTEM delta, pieaugušie)

Test	CT (s)	CFT (s)	α (°)	A10 (mm)	MCF (mm)	LI60
EXTEM	38–79	34–159	63–83	43–65	50–72	≥ 85 %
INTEM	122–208	45–110	70–83	44–66	51–72	≥ 85 %
FIBTEM	38–62	—	—	7–24	9–25	—
HEPTEM	122–208	similar to INTEMlīdzīgi INTEM			—	—

iv.

Parameter → defect → therapy Parametrs → defekts → terapija

ROTEM finding	Defect	Drug + dose
FIBTEM A5 ↓ with preserved EXTEM A10	Hypofibrinogenemia / fibrinogen dysfunction	Fibrinogen concentrate 25–50 mg/kg (≈ 2–4 g) OR cryoprecipitate 10 units
EXTEM CT > 80 s with normal FIBTEM	FII/V/VII/X deficit	FFP 15–20 ml/kg OR 4F-PCC 20–30 IU/kg (off-label)
EXTEM A10 < 40 mm with normal FIBTEM A10	Platelet deficit / dysfunction	Platelets 1 TU (apheresis or 5-pool)
EXTEM ML > 15 % or LI30 < 94 %	Hyperfibrinolysis	TXA 1 g + 1 g / 8 h
APTEM improves MCF vs EXTEM	Confirmed hyperfibrinolysis	TXA + investigate cause
INTEM CT ↑, HEPTEM normal (Δ > 20 %)	Residual heparin / endogenous heparinization	Protamine 1 mg / 100 IU heparin (or 25–50 mg empirically)
iCa²⁺ < 1.0 mmol/L (outside ROTEM)	Citrate toxicity / hypocalcemia	CaCl₂ 1 g per 4 units of blood products
Antiplatelet dysfunction (ROTEM blind spot)	Platelet receptor dysfunction	DDAVP 0.3 µg/kg over 30 min ± platelets

ROTEM atrade	Defekts	Medikaments + deva
FIBTEM A5 ↓ ar saglabātu EXTEM A10	Hipofibrinogēnēmija / fibrinogēna disfunkcija	Fibrinogēna koncentrāts 25–50 mg/kg (≈ 2–4 g) VAI krioprecipitāts 10 vienības
EXTEM CT > 80 s ar normālu FIBTEM	FII/V/VII/X deficīts	SSP 15–20 ml/kg VAI 4F-PKK 20–30 SV/kg (off-label)
EXTEM A10 < 40 mm ar normālu FIBTEM A10	Trombocītu deficīts / disfunkcija	Trombocīti 1 TV (aferēze vai 5-pool)
EXTEM ML > 15 % vai LI30 < 94 %	Hiperfibrinolīze	TXA 1 g + 1 g / 8 h
APTEM uzlabo MCF pret EXTEM	Apstiprināta hiperfibrinolīze	TXA + cēloņa noskaidrošana
INTEM CT ↑, HEPTEM normāls (Δ > 20 %)	Atlikušais heparīns / endogēna heparinizācija	Protamīns 1 mg / 100 SV heparīna (vai 25–50 mg empīriski)
iCa²⁺ < 1,0 mmol/L (ārpus ROTEM)	Citrāta toksicitāte / hipokalcēmija	CaCl₂ 1 g uz 4 asins produktu vienībām
Antiagregantu disfunkcija (ROTEM aklā zona)	Trombocītu receptoru disfunkcija	DDAVP 0,3 µg/kg 30 min laikā ± trombocīti

Evidence base · landmark trials Pierādījumu bāze · galvenie pētījumi

PROPPRHolcomb · JAMA 2015;313:471 · 12 centres · n = 680

RCT: 1:1:1 vs 1:1:2 (plasma : platelets : RBC)

RKP: 1:1:1 pret 1:1:2 (plazma : trombocīti : eritrocīti)

24-h mortality 12.7 % vs 17.0 % (NS); 30-day 22.4 % vs 26.1 % (NS); but death from exsanguination ≤ 24 h: 9.2 % vs 14.6 %, p = 0.03; hemostasis achieved 86.1 % vs 78.1 %, p = 0.006.

24-h mirstība 12,7 % pret 17,0 % (NS); 30-d 22,4 % pret 26,1 % (NS); bet nāve no izasiņošanas ≤ 24 h: 9,2 % pret 14,6 %, p = 0,03; hemostāze sasniegta 86,1 % pret 78,1 %, p = 0,006.

TakeawayGalvenā domaPrimary endpoints negative, but Bayesian re-analysis 2023 estimates 92–99 % probability of 1:1:1 superiority. Validated balanced ratio as starting strategy.Primārie iznākumi negatīvi, bet Bayesian pārvērtējums 2023 lēš 92–99 % varbūtību 1:1:1 pārākumam. Apstiprināja sabalansēto attiecību kā sākuma stratēģiju.

PROMMTTHolcomb · JAMA Surg 2013;148:127 · n = 1245

Prospective observational across 10 US trauma centres

Prospektīvs novērojums 10 ASV traumas centros

In first 6 h, plasma:RBC ratio ≥ 1:1 vs < 1:2 → adjusted HR for death 0.31 (CI 0.16–0.58). Early balanced ratio = survival.

Pirmajās 6 h, plazma:eritrocīti attiecība ≥ 1:1 pret < 1:2 → koriģētais HR nāvei 0,31 (TI 0,16–0,58). Agrīna sabalansēta attiecība = izdzīvošana.

TakeawayGalvenā domaFoundation for PROPPR design — early plasma matters.PROPPR dizaina pamats — agrīna plazma ir svarīga.

Gonzalez et al.Ann Surg 2016;263:1051 · Denver · n = 111

Single-centre RCT: TEG-guided vs CCA-guided MTP

Viena centra RKP: TEG-vadīts pret CCA-vadītu MTP

28-day mortality TEG 19.6 % vs CCA 36.4 %, p = 0.049. TEG group used less plasma and platelets in first 2 h.

28-d mirstība TEG 19,6 % pret CCA 36,4 %, p = 0,049. TEG grupā mazāk plazmas un trombocītu pirmajās 2 h.

TakeawayGalvenā domaThe only RCT showing mortality reduction with VHA-guided resuscitation.Vienīgais RKP, kas pierādījis mirstības samazinājumu ar VHA-vadītu reanimāciju.

RETICInnerhofer · Lancet Haematol 2017;4:e258 · Innsbruck · n = 100

Single-centre RCT: FFP 15 ml/kg vs fibrinogen concentrate 50 mg/kg

Viena centra RKP: SSP 15 ml/kg pret fibrinogēna koncentrātu 50 mg/kg

Stopped for futility/safety. Rescue cross-over: 52 % FFP vs 4 % CFC (OR 25.3; p < 0.0001). Massive transfusion 30 % vs 12 % (p = 0.042).

Apturēts par bezjēdzību/drošību. Glābjošā pāreja: 52 % SSP pret 4 % CFC (OR 25,3; p < 0,0001). Masīva transfūzija 30 % pret 12 % (p = 0,042).

TakeawayGalvenā domaFFP at 15–30 ml/kg cannot correct TIC nor raise fibrinogen above 1.5 g/L. CFC 50 mg/kg reliably corrects FIBTEM.SSP devā 15–30 ml/kg nespēj koriģēt TIK un paaugstināt fibrinogēnu virs 1,5 g/L. CFC 50 mg/kg ticami koriģē FIBTEM.

ITACTICBaksaas-Aasen · Intensive Care Med 2021;47:49 · 7 EU centres · n = 396

Multicentre RCT: VHA-guided vs CCT-guided as add-on to balanced MHP

Daudzcentru RKP: VHA-vadīts pret CCT-vadītu kā papildinājums sabalansētam MHP

Primary endpoint (alive without MT at 24 h): VHA 67 % vs CCT 64 % (NS). In TBI subgroup (n = 74): 28-d mortality 44 % vs 74 %, OR 0.28 (CI 0.10–0.74) — significant VHA benefit.

Primārais iznākums (dzīvs bez MT pēc 24 h): VHA 67 % pret CCT 64 % (NS). TSM apakšgrupā (n = 74): 28-d mirstība 44 % pret 74 %, OR 0,28 (TI 0,10–0,74) — nozīmīgs VHA ieguvums.

TakeawayGalvenā domaVHA does not improve overall survival on top of modern balanced MHP + early TXA, but clearly benefits TBI subgroup.VHA neuzlabo kopējo izdzīvošanu papildus mūsdienu sabalansētam MHP + agrīnai TXA, bet skaidri palīdz TSM apakšgrupā.

CRYOSTAT-2Davenport · JAMA 2023;330:1882 · 26 centres · n = 1604

RCT: empirical early high-dose cryoprecipitate (3 pools = 6 g fibrinogen in first 90 min) vs standard MHP

RKP: empīrisks agrīns lieldevu krioprecipitāts (3 pūli = 6 g fibrinogēna pirmajās 90 min) pret standarta MHP

28-d mortality 25.3 % vs 26.1 % (NS). All secondary endpoints — no difference. Weak signal in blunt trauma subgroup (NS).

28-d mirstība 25,3 % pret 26,1 % (NS). Visi sekundārie iznākumi — bez atšķirībām. Vājš signāls trulās traumas apakšgrupā (NS).

TakeawayGalvenā domaEmpirical early cryoprecipitate does not improve outcome. Cryo should remain on-demand under VHA/Clauss control.Empīrisks agrīns krioprecipitāts neuzlabo iznākumu. Krio jāpaliek pēc pieprasījuma VHA/Klausa kontrolē.

PROCOAGBouzat/Duranteau · JAMA 2023;329:1367 · 12 FR centres · n = 324

RCT: 4F-PCC 25 IU/kg + ratio-based MTP vs ratio-based alone

RKP: 4F-PKK 25 SV/kg + attiecības MTP pret tikai attiecības MTP

24-h product use: median 12 vs 11 units (NS). Mortality unchanged. Thromboembolic events: 35 % PCC vs 24 % control, p = 0.03 — significantly higher.

24-h produktu patēriņš: mediāna 12 pret 11 vienībām (NS). Mirstība nemainīta. Trombemboliski notikumi: 35 % PKK pret 24 % kontroles, p = 0,03 — nozīmīgi vairāk.

TakeawayGalvenā domaRoutine empirical 4F-PCC in trauma without VKA is NOT recommended.Rutīnas empīrisks 4F-PKK traumā bez VKA NAV ieteicams.

CRASH-2 / CRASH-3Lancet 2010 (n = 20 211); Lancet 2019 (n = 12 737)

RCTs: TXA 1 g + 1 g vs placebo in trauma / TBI

RKP: TXA 1 g + 1 g pret placebo traumā / TSM

CRASH-2: mortality 14.5 % vs 16.0 % (RR 0.91; p = 0.0035). Effective only when given within first 3 h; after 3 h — trend toward harm. CRASH-3: in GCS 9–15 subgroup, RR 0.78 (CI 0.64–0.95) for TBI death; no effect at GCS 3–8.

CRASH-2: mirstība 14,5 % pret 16,0 % (RR 0,91; p = 0,0035). Efektīvs tikai pirmajās 3 h; pēc 3 h — tendence uz kaitējumu. CRASH-3: GKS 9–15 apakšgrupā, RR 0,78 (TI 0,64–0,95) TSM mirstībai; bez efekta pie GKS 3–8.

TakeawayGalvenā domaCornerstone evidence: TXA in first 3 h is universal consensus across all schools.Stūrakmens pierādījumi: TXA pirmajās 3 h ir universāls visu skolu konsenss.

Limitations of ROTEM ROTEM ierobežojumi

Does not assess platelet function (use Multiplate / VerifyNow / TEG-PM).
von Willebrand disease may give normal ROTEM.
DOACs: rivaroxaban/apixaban only mildly prolong CT; dabigatran prolongs but non-specifically. Use anti-Xa, dTT, ECT, or ECATEM.
Cost: ~50 000 € device + ~30–50 € per test; needs trained staff and 24/7 lab access.
No universal cut-offs — each centre must validate local thresholds.
Test runs at 37 °C — masks hypothermic coagulopathy.

Neizvērtē trombocītu funkciju (lietot Multiplate / VerifyNow / TEG-PM).
fon Vilebranda slimība var dot normālu ROTEM.
TOAK: rivaroksabāns/apiksabāns tikai nedaudz pagarina CT; dabigatrāns pagarina, bet nespecifiski. Lietot anti-Xa, dTT, ECT vai ECATEM.
Izmaksas: ~50 000 € ierīce + ~30–50 € par testu; nepieciešams apmācīts personāls un 24/7 laboratorijas pieejamība.
Nav universālu robežvērtību — katram centram jāvalidē lokālās robežas.
Tests notiek 37 °C — maskē hipotermisko koagulopātiju.

vi.

Triggers & repeat frequency Indikācijas un atkārtošanas biežums

Triggers for first ROTEM at admission Pirmā ROTEM trigeri uzņemšanas brīdī

Trigger	Threshold	Source
ABC score	≥ 2 of 4	Nunez, J Trauma 2009
TASH score	≥ 16	Yücel/Maegele, J Trauma 2006
Shock Index (HR/SBP)	> 1.0	European 6th ed.
ISS	> 15	Standard
Lactate	> 4 mmol/L	European 6th ed.
Base deficit	> 5–6 mEq/L	European 6th ed.
MTP activation	automatic	Local protocols

Trigeris	Robeža	Avots
ABC score	≥ 2 no 4	Nunez, J Trauma 2009
TASH score	≥ 16	Yücel/Maegele, J Trauma 2006
Šoka indekss (HR/SAS)	> 1,0	European 6th ed.
ISS	> 15	Standarts
Laktāts	> 4 mmol/L	European 6th ed.
Bāzu deficīts	> 5–6 mEq/L	European 6th ed.
MTP aktivācija	automātiski	Lokālie protokoli

Repeat frequency Atkārtošanas biežums

Every 30–60 min with active bleeding.
After every 4 RBC units or 2 g of fibrinogen concentrate.
10–15 min after coagulation product — to confirm effect on A5.
After significant change in temperature (> 2 °C) or pH.
Stop monitoring when surgical hemostasis achieved + ROTEM normalized + lactate stabilized.

Ik 30–60 min aktīvas asiņošanas gadījumā.
Pēc katrām 4 eritrocītu masas vienībām vai 2 g fibrinogēna koncentrāta.
10–15 min pēc koagulācijas produkta — efekta apstiprināšanai uz A5.
Pēc nozīmīgām temperatūras (> 2 °C) vai pH izmaiņām.
Pārtraukt monitorēšanu, kad sasniegta ķirurģiska hemostāze + ROTEM normalizējies + laktāts stabilizēts.

vii.

Special situations Īpašas situācijas

TBI · traumatic brain injurytraumatisks smadzeņu bojājums

Coagulopathy frequency in isolated TBI: 22.7–35.2 %. Maegele 2007; Yuan 2016 meta-analysis
Mechanism: tissue factor and brain-derived microvesicles released from injured brain → transient hypercoagulation → consumption + hyperfibrinolysis via direct tPA release from Weibel-Palade bodies.
Platelet target > 100 × 10⁹/L (vs > 50 in general trauma) — Rossaint 2023 R29.
Fibrinogen target ≥ 2 g/L; FIBTEM A5 stricter (< 12 mm — treat).
TXA — even in isolated TBI with GCS 9–15 (CRASH-3): 1 g + 1 g.
ITACTIC TBI subgroup: VHA reduced 28-d mortality from 74 % to 44 %.
Hb target 90–100 g/L; MAP ≥ 80 mmHg (no permissive hypotension).

Koagulopātijas biežums izolētā TSM: 22,7–35,2 %. Maegele 2007; Yuan 2016 metaanalīze
Mehānisms: audu faktora un smadzeņu mikrovezikulu izdale no bojātām smadzenēm → pārejoša hiperkoagulācija → patēriņš + hiperfibrinolīze ar tiešu tPA izdali no Vēbeļa-Palādes ķermenīšiem.
Trombocītu mērķis > 100 × 10⁹/L (pret > 50 vispārējā traumā) — Rossaint 2023 R29.
Fibrinogēna mērķis ≥ 2 g/L; FIBTEM A5 stingrāks (< 12 mm — ārstēt).
TXA — pat izolētā TSM ar GKS 9–15 (CRASH-3): 1 g + 1 g.
ITACTIC TSM apakšgrupa: VHA samazināja 28-d mirstību no 74 % līdz 44 %.
Hb mērķis 90–100 g/L; MAS ≥ 80 mmHg (bez permisīvas hipotensijas).

PPH · obstetric bleedingdzemdību asiņošana

Physiological hypercoagulation in 3rd trimester: FIBTEM MCF baseline shifted to 15–19 mm; fibrinogen 4–6 g/L is normal.
Mallaiah 2015 (Liverpool): replace at FIBTEM A5 ≤ 12 mm (≈ Clauss 1.5–2 g/L).
OBS2 (Collins, BJA 2017): pre-emptive replacement at A5 ≤ 15 mm did NOT improve outcome — threshold revised to A5 ≤ 12 mm.
FIB-PPH 2015 and FIDEL 2021: pre-emptive fibrinogen at normal level — no benefit.

Fizioloģiska hiperkoagulācija 3. trimestrī: FIBTEM MCF bāze nobīdīta uz 15–19 mm; fibrinogēns 4–6 g/L ir normāli.
Mallaiah 2015 (Liverpūle): aizvietot pie FIBTEM A5 ≤ 12 mm (≈ Klausa 1,5–2 g/L).
OBS2 (Collins, BJA 2017): preemptīva aizvietošana pie A5 ≤ 15 mm NEUZLABOJA iznākumu — robeža pārskatīta uz A5 ≤ 12 mm.
FIB-PPH 2015 un FIDEL 2021: preemptīvs fibrinogēns pie normāla līmeņa — bez ieguvuma.

PediatricPediatrija

Developmental hemostasis: most factor levels in newborns ≈ 50 % of adult. ROTEM shows faster initiation in children — normal "balanced state". Each lab must define age-specific references. Andrew 1987; Monagle 2006
Fibrinogen concentrate: 30–50 mg/kg, repeat to total 70–100 mg/kg in severe trauma. Formula: dose (mg/kg) = (target − measured fibrinogen, mg/dL) / 1.7.
TXA: 15 mg/kg (max 1 g) bolus + 2 mg/kg/h × 8 h.
Cryoprecipitate: 5–10 ml/kg. FFP: 10–15 ml/kg. Platelets: 10–15 ml/kg.

Attīstības hemostāze: lielākā daļa faktoru līmeņu jaundzimušajiem ≈ 50 % no pieaugušajiem. ROTEM rāda ātrāku iniciāciju bērniem — tas ir normāls "līdzsvarotais stāvoklis". Katrai laboratorijai jādefinē vecumam specifiskas atsauces. Andrew 1987; Monagle 2006
Fibrinogēna koncentrāts: 30–50 mg/kg, atkārtot līdz kopumā 70–100 mg/kg smagā traumā. Formula: deva (mg/kg) = (mērķis − mērītais fibrinogēns, mg/dL) / 1,7.
TXA: 15 mg/kg (maks. 1 g) bolusā + 2 mg/kg/h × 8 h.
Krioprecipitāts: 5–10 ml/kg. SSP: 10–15 ml/kg. Trombocīti: 10–15 ml/kg.

Anticoagulants & antiplateletsAntikoagulanti un antiagreganti

Drug	Reversal	Dose
Warfarin	Vit K1 + 4F-PCC	K1 5–10 mg IV + PCC 25 IU/kg (INR 2–4); 35 (INR 4–6); 50 (INR > 6); or fixed 1500–2000 IU
Dabigatran	Idarucizumab (RE-VERSE AD)	5 g IV (2 × 2.5 g, ≤ 15 min between); 23 % rebound — may need repeat
Rivaroxaban / apixaban	Andexanet alfa (ANNEXA-4) OR 4F-PCC	Andexanet 400+480 mg (low) or 800+960 mg (high); alt: PCC 50 IU/kg (or 2000 IU fixed)
ASA, P2Y12	DDAVP ± platelets	DDAVP 0.3 µg/kg over 30 min; platelets controversial (PATCH 2016 showed harm in spontaneous ICH)

Medikaments	Reverss	Deva
Varfarīns	Vit K1 + 4F-PKK	K1 5–10 mg i/v + PKK 25 SV/kg (INR 2–4); 35 (INR 4–6); 50 (INR > 6); vai fiksēti 1500–2000 SV
Dabigatrāns	Idarucizumabs (RE-VERSE AD)	5 g i/v (2 × 2,5 g, ≤ 15 min starp); 23 % rebound — var būt nepieciešama atkārtošana
Rivaroksabāns / apiksabāns	Andeksaneta alfa (ANNEXA-4) VAI 4F-PKK	Andeksanets 400+480 mg (zems) vai 800+960 mg (augsts); alt: PKK 50 SV/kg (vai 2000 SV fiksēti)
ASS, P2Y12	DDAVP ± trombocīti	DDAVP 0,3 µg/kg 30 min laikā; trombocīti pretrunīgi (PATCH 2016 parādīja kaitējumu spontānā IKA)

HypothermiaHipotermija

Standard ROTEM runs at 37 °C and systematically underestimates coagulopathy in hypothermic patients. Mitterlechner 2022
Effects: at 33 °C → EXTEM CT +30 %, CFT +30 %; at 32 °C → CT +56 %, CFT +53 %; at 24 °C → CFT +205 %.
Multiplate-detected platelet function falls 30–40 % at 33 °C — main mechanism of hypothermic coagulopathy, invisible to ROTEM.
If core T < 34 °C: run ROTEM in duplicate — at patient temperature and at 37 °C. ROTEM delta supports this.

Standarta ROTEM darbojas 37 °C un sistemātiski nenovērtē koagulopātiju hipotermiskos pacientos. Mitterlechner 2022
Efekti: pie 33 °C → EXTEM CT +30 %, CFT +30 %; pie 32 °C → CT +56 %, CFT +53 %; pie 24 °C → CFT +205 %.
Multiplate-detektētā trombocītu funkcija krītas par 30–40 % pie 33 °C — galvenais hipotermiskās koagulopātijas mehānisms, ko ROTEM neredz.
Ja centrālā T < 34 °C: veikt ROTEM dubultā — pacienta temperatūrā un 37 °C. ROTEM delta to atbalsta.

viii.

ROTEM in burns ROTEM apdegumos

Two-phase coagulopathy Divfāžu koagulopātija

Phase 1 (0–48 h) · hypercoagulable state. Tissue factor release from burned tissue + acute phase reactant rise in fibrinogen → ROTEM shows shortened CT, increased MCF, FIBTEM MCF often elevated above normal range. Sherren, Anesth Analg 2013
VTE risk peak in this phase — early prophylactic anticoagulation indicated once active bleeding controlled.
Phase 2 (48–96 h+) · consumption, dilution, hyperfibrinolysis. During major escharotomy / tangential excision / grafting (especially > 20 % TBSA), massive blood loss + crystalloid resuscitation → dilutional coagulopathy + secondary hyperfibrinolysis. Welling, Burns 2019
Fibrinogen paradox: numerically elevated as acute phase reactant but functionally insufficient under massive bleeding. ROTEM FIBTEM A5 is the only reliable assessment — Clauss can be misleadingly reassuring. Wiegele, Anaesthesia 2019

1. fāze (0–48 h) · hiperkoagulācijas stāvoklis. Audu faktora izdale no apdedzinātajiem audiem + akūtas fāzes reaktanta pieaugums fibrinogēnā → ROTEM rāda saīsinātu CT, palielinātu MCF, FIBTEM MCF bieži paaugstināts virs normas. Sherren, Anesth Analg 2013
VTE riska kulminācija šajā fāzē — agrīna profilaktiska antikoagulācija indicēta, kad aktīvā asiņošana kontrolēta.
2. fāze (48–96 h+) · patēriņš, dilūcija, hiperfibrinolīze. Lielas eskarotomijas / tangenciālas ekscīzijas / transplantācijas laikā (īpaši > 20 % TBSA), masīvs asins zudums + kristaloīdu reanimācija → dilūcijas koagulopātija + sekundāra hiperfibrinolīze. Welling, Burns 2019
Fibrinogēna paradokss: skaitliski paaugstināts kā akūtas fāzes reaktants, bet funkcionāli nepietiekams masīvas asiņošanas apstākļos. ROTEM FIBTEM A5 ir vienīgais ticamais novērtējums — Klausa metode var maldīgi nomierināt. Wiegele, Anaesthesia 2019

Practical management Praktiskā vadība

Day 1–3: watch for hypercoagulability; start LMWH prophylaxis as soon as bleeding is controlled (delay only with active bleeding or planned surgery within hours).
Major excision (> 20 % TBSA): ROTEM at induction, every hour intraoperatively, and after each major irrigation/dilution event.
FIBTEM A5 thresholds during burn surgery: use general trauma threshold of < 10 mm; do not be reassured by Clauss fibrinogen.
TXA in burn surgery: 1 g IV at incision reduces blood loss by ~30 % in major burns. Tang, Burns 2021 meta-analysis
ROTEM-guided management reduced transfusion volumes vs standard care in single-centre cohort. Welling, Burns 2019

1.–3. diena: uzraudzīt hiperkoagulāciju; sākt LMWH profilaksi, tiklīdz asiņošana kontrolēta (atlikt tikai aktīvas asiņošanas vai operācijas plānošanas tuvākajās stundās gadījumā).
Liela ekscīzija (> 20 % TBSA): ROTEM ievades laikā, ik stundu intraoperatīvi un pēc katra liela skalošanas/dilūcijas notikuma.
FIBTEM A5 robežas apdegumu operācijās: izmantot vispārējās traumas robežu < 10 mm; nepaļauties uz Klausa fibrinogēnu.
TXA apdegumu operācijās: 1 g i/v incīzijas brīdī samazina asins zudumu par ~30 % lielos apdegumos. Tang, Burns 2021 metaanalīze
ROTEM-vadīta vadība samazināja transfūzijas apjomu pret standarta aprūpi viena centra kohortā. Welling, Burns 2019

PitfallSlazds

Standard Clauss fibrinogen in burns is misleading — acute phase reactant rise can mask functional deficit during major excision. Always pair with FIBTEM A5. Standarta Klausa fibrinogēns apdegumos ir maldinošs — akūtas fāzes reaktanta pieaugums var maskēt funkcionālo deficītu lielas ekscīzijas laikā. Vienmēr apvienot ar FIBTEM A5.

ix.

ROTEM in sepsis & DIC ROTEM sepsē un DIK

Septic coagulopathy continuum Septiskās koagulopātijas spektrs

Sepsis-induced coagulopathy (SIC) → overt DIC → bleeding is a continuum, not a binary event.
Early sepsis: immunothrombosis. NETs (neutrophil extracellular traps), platelet activation, microvascular thrombosis → organ failure. ROTEM may show hypercoagulable pattern: short CT, high MCF, increased α-angle.
Late / severe sepsis: consumption phase. Factor depletion, thrombocytopenia, hypofibrinogenemia → bleeding tendency. ROTEM shows progressive prolongation of CT, fall in MCF, often fibrinolysis shutdown (paradoxically low ML, < 3 %).
SIC score (Iba 2017) detects coagulopathy ~24 h before ISTH overt DIC criteria. Combines PT, platelets, SOFA.
ISTH overt DIC score (Taylor 2001) remains gold standard but is a late marker.

Sepses izraisīta koagulopātija (SIC) → manifestēta DIK → asiņošana ir spektrs, nevis binārs notikums.
Agrīna sepse: imunotromboze. NETs (neitrofilo ārpusšūnu slazdi), trombocītu aktivācija, mikrovaskulāra tromboze → orgānu mazspēja. ROTEM var rādīt hiperkoagulāciju: īsu CT, augstu MCF, palielinātu α-leņķi.
Vēla / smaga sepse: patēriņa fāze. Faktoru izsīkums, trombocitopēnija, hipofibrinogēnēmija → asiņošanas tendence. ROTEM rāda progresējošu CT pagarināšanos, MCF kritumu, bieži fibrinolīzes shutdown (paradoksāli zems ML, < 3 %).
SIC score (Iba 2017) atklāj koagulopātiju ~24 h pirms ISTH manifestētas DIK kritērijiem. Apvieno PT, trombocītus, SOFA.
ISTH manifestētas DIK score (Taylor 2001) paliek zelta standarts, bet ir vēls marķieris.

ROTEM patterns in sepsis ROTEM modeļi sepsē

Hypocoagulable ROTEM pattern (low MCF, prolonged CT) at sepsis onset → independently predicts 30-day mortality. Müller MC, Crit Care 2014
Hyperfibrinolysis (ML > 15 %) in septic shock — rare (~5 %) but mortality > 75 %. Adamzik, Crit Care 2010
Fibrinolysis shutdown (ML < 3 % or LI60 > 97 %) in sepsis is the more common phenotype and also predicts poor outcome — associated with thrombosis, AKI, mortality. Schmitt, Crit Care 2019
Fibrinogen in sepsis behaves like in burns — acute phase reactant rise may mask functional inadequacy during bleeding. FIBTEM is more reliable than Clauss.

Hipokoagulācijas ROTEM modelis (zems MCF, pagarināts CT) sepses sākumā → neatkarīgi prognozē 30-dienu mirstību. Müller MC, Crit Care 2014
Hiperfibrinolīze (ML > 15 %) septiskajā šokā — reta (~5 %), bet mirstība > 75 %. Adamzik, Crit Care 2010
Fibrinolīzes shutdown (ML < 3 % vai LI60 > 97 %) sepsē ir biežākais fenotips un arī prognozē sliktu iznākumu — saistīts ar trombozi, AKI, mirstību. Schmitt, Crit Care 2019
Fibrinogēns sepsē uzvedas līdzīgi kā apdegumos — akūtas fāzes reaktanta pieaugums var maskēt funkcionālu nepietiekamību asiņošanas laikā. FIBTEM ir ticamāks par Klausa metodi.

Therapeutic implications Terapeitiskās sekas

Surviving Sepsis Campaign 2021 does NOT recommend ROTEM for DIC screening — insufficient evidence; use ISTH/SIC scores. ROTEM has a role only in bleeding septic patients.
For bleeding sepsis-DIC: same goal-directed approach as trauma — replace what's missing per ROTEM. Typically: fibrinogen first, then platelets, then factors.
Thrombomodulin (recomodulin): SCARLET trial 2019 in sepsis-DIC — primary endpoint NEGATIVE, but trend toward benefit in severe SIC subgroup. Approved in Japan; not in US/EU.
Antithrombin III: KyberSept (2001) negative; only consider with measured ATIII deficiency.
Heparin in sepsis-DIC: controversial. Possibly beneficial in hypercoagulable phenotype with thrombosis; harmful in bleeding phenotype. ROTEM cannot reliably guide this decision.

Surviving Sepsis Campaign 2021 NEIESAKA ROTEM DIK skrīningam — nepietiekami pierādījumi; lietot ISTH/SIC skalas. ROTEM ir loma tikai asiņojošos septiskajos pacientos.
Asiņojošai sepses-DIK: tāda pati mērķtiecīga pieeja kā traumai — aizvietot trūkstošo pēc ROTEM. Parasti: fibrinogēns vispirms, tad trombocīti, tad faktori.
Trombomodulīns (rekomodulīns): SCARLET pētījums 2019 sepses-DIK — primārais iznākums NEGATĪVS, bet tendence uz ieguvumu smagas SIC apakšgrupā. Apstiprināts Japānā; ne ASV/ES.
Antitrombīns III: KyberSept (2001) negatīvs; apsvērt tikai pie izmērīta ATIII deficīta.
Heparīns sepses-DIK: pretrunīgs. Iespējams noderīgs hiperkoagulācijas fenotipā ar trombozi; kaitīgs asiņošanas fenotipā. ROTEM nevar ticami vadīt šo lēmumu.

In sepsis, ROTEM tells you the phenotype (hypercoagulable, balanced, hypocoagulable, hyperfibrinolytic, shutdown) — but unlike trauma, it does not tell you what to do next. Sepsis-DIC therapy remains supportive: source control, antibiotics, hemodynamic support, replace components only when bleeding. Sepsē ROTEM rāda fenotipu (hiperkoagulācija, līdzsvars, hipokoagulācija, hiperfibrinolīze, shutdown) — bet atšķirībā no traumas, tas nepasaka, kas darāms tālāk. Sepses-DIK terapija paliek atbalstoša: avota kontrole, antibiotikas, hemodinamiskais atbalsts, komponentu aizvietošana tikai pie asiņošanas.

School divergences Skolu atšķirības

Parameter	Europe (Rossaint 2023)	USA (PROPPR · ACS TQIP)	UK (NICE · BSH)	FR/ES (SFAR · HEMOMAS-II)
Starting strategy	Goal-directed (1B); 1:1:1 or CFC + RBC	Empirical 1:1:1	1:1:1 + early cryo	1/2–1/1 plasma:RBC + early fibrinogen
Fibrinogen target (Clauss)	≥ 1.5 g/L	≥ 1.5–2.0 g/L	≥ 1.5 g/L (PPH ≥ 2)	≥ 1.5 g/L
Fibrinogen source	Concentrate or cryo (R29)	Cryo traditional, concentrate growing	Cryo (concentrate not licensed for acquired)	Concentrate (cryo unavailable in FR)
FIBTEM A5 cutoff	< 9 mm; < 12 mm in TBI/PPH	MCF < 8 mm; rTEG α < 65–67°	A5 < 10 mm (BSH 2018); A5 < 12 mm in PPH	A5 ≤ 7 mm (Roullet 2019); A5 < 7–9 mm (HEMOMAS-II)
Fibrinogen dose	3–4 g (R29)	4 g empirical or 25–50 mg/kg	2 pools cryo (10 units)	25–50 mg/kg (3–4 g)
TXA regimen	1 g + 1 g / 8 h (1A)	1 g + 1 g / 8 h; military 2 g bolus	1 g + 1 g (NICE)	1 g + 1 g (1A)
Routine 4F-PCC in trauma	NOT first line (R28: 2C)	VKA reversal only	NOT recommended after PROCOAG	FR: against (PROCOAG); ES: NOT first line

Parametrs	Eiropa (Rossaint 2023)	ASV (PROPPR · ACS TQIP)	LK (NICE · BSH)	FR/ES (SFAR · HEMOMAS-II)
Sākuma stratēģija	Mērķtiecīga (1B); 1:1:1 vai CFC + eritr.	Empīriska 1:1:1	1:1:1 + agrīns krio	1/2–1/1 plazma:eritr. + agrīns fibrinogēns
Fibrinogēna mērķis (Klausa)	≥ 1,5 g/L	≥ 1,5–2,0 g/L	≥ 1,5 g/L (PDA ≥ 2)	≥ 1,5 g/L
Fibrinogēna avots	Koncentrāts vai krio (R29)	Krio tradicionāli, koncentrāts pieaug	Krio (koncentrāts nav licencēts iegūtiem)	Koncentrāts (krio nav pieejams FR)
FIBTEM A5 robeža	< 9 mm; < 12 mm TSM/PDA	MCF < 8 mm; rTEG α < 65–67°	A5 < 10 mm (BSH 2018); A5 < 12 mm PDA	A5 ≤ 7 mm (Roullet 2019); A5 < 7–9 mm (HEMOMAS-II)
Fibrinogēna deva	3–4 g (R29)	4 g empīriski vai 25–50 mg/kg	2 pūli krio (10 vienības)	25–50 mg/kg (3–4 g)
TXA režīms	1 g + 1 g / 8 h (1A)	1 g + 1 g / 8 h; militārs 2 g bolusā	1 g + 1 g (NICE)	1 g + 1 g (1A)
Rutīnas 4F-PKK traumā	NAV pirmā līnija (R28: 2C)	Tikai VKA reverss	NAV ieteicams pēc PROCOAG	FR: pret (PROCOAG); ES: NAV pirmā līnija

Sources of disagreement Domstarpību avoti

Cryo vs concentrate: licensing (UK), availability (FR — no cryo), tradition, evidence (FIBRES 2019 non-inferiority; CRYOSTAT-2 2023 negative for empirical early cryo).
Empirical 1:1:1 vs goal-directed: PROPPR (US) basis for 1:1:1; RETIC (Innsbruck) basis for CFC strategy; ITACTIC (multicentre EU) primary negative, TBI subgroup pro-VHA.
FIBTEM A5 thresholds: 7 mm (FR/ES conservative), 9 mm (ITACTIC, ESAIC), 10 mm (BSH, Salzburg), 12 mm (PPH, TBI).

Krio pret koncentrātu: licencēšana (LK), pieejamība (FR — nav krio), tradīcijas, pierādījumi (FIBRES 2019 non-inferiority; CRYOSTAT-2 2023 negatīvs empīriskam agrīnam krio).
Empīriska 1:1:1 pret mērķtiecīgu: PROPPR (ASV) bāze 1:1:1; RETIC (Insbruka) bāze CFC stratēģijai; ITACTIC (daudzcentru ES) primāri negatīvs, TSM apakšgrupa par VHA.
FIBTEM A5 robežas: 7 mm (FR/ES konservatīvi), 9 mm (ITACTIC, ESAIC), 10 mm (BSH, Salcburga), 12 mm (PDA, TSM).

xi.

Conclusion Secinājumi

What ROTEM gives over empirical 1:1:1 Ko ROTEM dod salīdzinājumā ar empīrisku 1:1:1

Early (10–15 min) detection of specific defect — fibrinogen, factors, platelets, fibrinolysis.
Individualized dose and product choice.
Objective control of intervention effect.

Agrīna (10–15 min) specifiska defekta atklāšana — fibrinogēns, faktori, trombocīti, fibrinolīze.
Individualizēta deva un produkta izvēle.
Objektīva intervences efekta kontrole.

Universal consensus Universāls konsenss

Early TXA (1 g + 1 g) within first 3 h of injury — CRASH-2/3, MATTERs.
Aggressive control of temperature > 36 °C, pH > 7.2, ionized Ca²⁺ > 1.1 mmol/L.
Permissive hypotension (SBP 80–90) except in TBI.
Limit crystalloids and switch early to blood components.
Goal-directed correction once stabilized.

Agrīna TXA (1 g + 1 g) pirmajās 3 h kopš traumas — CRASH-2/3, MATTERs.
Agresīva temperatūras > 36 °C, pH > 7,2, jonizētā Ca²⁺ > 1,1 mmol/L kontrole.
Permisīva hipotensija (SAS 80–90), izņemot TSM.
Ierobežot kristaloīdus un agri pāriet uz asins komponentiem.
Mērķtiecīga korekcija pēc stabilizācijas.

Practical recommendations for implementation Praktiskās ieviešanas rekomendācijas

24/7 device availability within MHP protocol; trained staff; locally validated thresholds.
Minimum: ROTEM Sigma with CompleteHep cartridge (EXTEM, INTEM, FIBTEM, HEPTEM).
Algorithm posted on the wall of trauma bay and OR with concrete thresholds and doses.
Parallel availability of Multiplate (platelet function), calibrated anti-Xa (DOAC), ionized Ca²⁺ on blood gas.
Audit each MTP activation with case review — ongoing quality improvement.

24/7 ierīces pieejamība MHP protokola ietvaros; apmācīts personāls; lokāli validētas robežvērtības.
Minimums: ROTEM Sigma ar CompleteHep kaseti (EXTEM, INTEM, FIBTEM, HEPTEM).
Algoritms uz traumas zāles un operāciju zāles sienas ar konkrētām robežām un devām.
Paralēla Multiplate (trombocītu funkcija), kalibrētu anti-Xa (TOAK), jonizētā Ca²⁺ asins gāzu analīzē pieejamība.
Katras MTP aktivācijas audits ar gadījuma izskatīšanu — nepārtraukta kvalitātes uzlabošana.

ROTEM does not replace clinical thinking. It answers "what is wrong with hemostasis," not "where is the bleeding from." Surgical source control and lethal-diamond control are the foundation; without them, no ROTEM-guided therapy will save the patient. At the bedside, follow the sequence: stop the bleeding → warm → fix acidosis → give calcium → give TXA → run ROTEM → correct per result. ROTEM neaizvieto klīnisko domāšanu. Tas atbild uz jautājumu "kas nav kārtībā ar hemostāzi", nevis "no kurienes nāk asiņošana". Ķirurģiska avota kontrole un letālā romba kontrole ir pamats; bez tiem nekāda ROTEM-vadīta terapija pacientu neglābs. Pie pacienta gultas ievērot secību: apturēt asiņošanu → sasildīt → koriģēt acidozi → dot kalciju → dot TXA → veikt ROTEM → koriģēt pēc rezultāta.